退職伝達申し込みフォーム

お急ぎの方は、LINEからのご相談・お申し込みがスムーズです！

LINEで無料相談・お申し込み

スマホのカメラでQRコードを読み取り、
LINEからお気軽にご相談ください。

【LINEをご利用でない方・メールでの連絡をご希望の方へ】
以下の情報は、退職伝達のために必要な内容です。すべて正確にご記入ください。

進行の流れ

1 お申込み

フォームからご状況を送信
対応可否を確認

▶

2 ご契約およびお支払い

電子契約書に電子サイン
お支払い確認後に正式着手

▶

3 退職の意思伝達・事務連絡

勤務先へ電話で意思伝達
必要な事務連絡を実施

▶

4 書類到着の確認

会社から届く退職関連書類を
受領して手続き完了を確認

1. 個人情報の取り扱いに関する同意 *

ご入力いただいた個人情報は以下の目的でのみ利用します。
1. 退職伝達サービスの対応可否判断とご連絡のため。
2. 勤務先への退職意思伝達および事務連絡のため。
3. サービス提供に必要な連絡のため。
個人情報は個人情報保護法に基づき適切に管理します。

1-2. 退職伝達のサービス内容に関する同意 *

当サービスは退職の「意思伝達のみ」を代行します。
有給消化、退職日調整、賃金未払いなどの交渉は一切行いません。
交渉が必要な場合は弁護士または労働組合の相談窓口をご利用ください。

※内定辞退の方は、フォーム最下部の「会社へ伝達してほしい内容（任意）」に「内定辞退」と入力してください

2. 本人確認情報

お名前（漢字）

お名前（フリガナ）

電話番号

メールアドレス

生年月日

3. 勤務先情報（基本）

雇用形態

職種

職種（その他の内容）

「その他」を選択した場合は、具体的な職種をご入力ください。

勤務先名称（派遣は派遣元/先両方）例1)株式会社ヤメル
例2)派遣元：株式会社ヤメル　派遣先：株式会社モウヤメル

所属情報（部署名・役職・社員番号など）例)〇〇事業部〇〇部　主任　社員番号：12345678

4. 勤務先情報（詳細）

勤務先（所属会社）への退職意思伝達先の連絡先（ハイフン込み）

会社へ返却する必要のある主な物品（1つ以上選択） *

私物の取り扱いについて（任意）

会社からの連絡を受ける希望の連絡先

会社からの連絡を受ける希望の連絡先（その他）

「その他」を選択した場合は、具体的な連絡先・連絡方法をご入力ください。

5. 退職伝達事項のご確認

希望の退職日

退職伝達の実行希望日

会社に伝える退職理由

その他、会社に伝達してほしいこと（任意）

6. その他確認事項

未払いの賃金・残業代はありますか？

未払いの賃金・残業代の支払いの伝達は承れませんがよろしいですか

勤務先とのトラブル・係争状態はありますか？

係争・トラブルの内容

「ある」を選択した場合は、差し支えない範囲で状況をご記入ください。

会社へ伝達してほしい内容（任意）